小学生品行障碍咨询案例

  摘要：本案例介绍了一名高年级小学生，因说谎、逃学，常与社会闲散人员混在一起，不良行为持续一年以上，父母劝说无效，发展到与父母顶撞、说粗话，几次离家出走，一次至两天两夜不归。由学校老师建议，父母携同孩子前来进行心理咨询。初步诊断儿童品行障碍，采用行为认知疗法和犒赏疗法，帮助增强自我心理调控能力，习得健康有效的亲子关系，改正其不良的日常行为。经过4周治疗，求助者基本改变了认知方式，能回到学校进行正常的学习。

关键词：儿童品行障碍  行为认知疗法 犒赏疗法

一、一般资料

 **，女，11岁，小学五年级学生，独女。身高150cm左右，体态发育正常，无重大疾病历史，家族无精神病史。

    二、主诉和个人陈述

母亲陈述：我们家生活条件不好，没有文化，不会教育孩子。平时做点小生意，常把她一个人丢在家中。以前孩子还算听话，一年前发现家里的钱常丢失，问多了就说学校老师要交学费。去学校问老师，反映说成绩不好还旷课，她爸爸就打了她一顿，她就离家出走，两天一夜没回家，问也不说。我们非常着急，多次发生冲突，她还学会了骂人，我便留在家里看着她。管得紧了她就用出走要挟我们，现在变本加厉，我们也没办法，觉得这孩子是完了。

个人陈述：不喜欢上学，上学没有用处。爸爸妈妈都不关心我，他们只喜欢挣钱。老师总是批评我，同学们也看不起我，只有那些“哥们”关心我。家里不缺钱，以后在社会上混一样可以有钱，班里同学太坏了，常跟老师打小报告，反正呆在学校也没意思，也不愿回家。

三、观察与他人反映

    咨询师观察：眼睛大，有叛逆的眼神。头发披肩，零乱，衣服时尚、拉链敞开，不符合学生着装，嚼口香糖，神情傲慢。谈到师生关系和父母关系时不屑撇嘴巴。妈妈给她拉拉链，对妈妈吼“别烦我”。

老师反映：经常旷课，学习成绩不好，即使在学校也不好好学习，上课睡觉，回家不写作业。从上学期开始服装发型、言谈举止都朝着社会青年的方向发展，开始化妆，还拿别人的东西，教育也没有效果。家长没时间管，有学生反映跟社会上的人员交往，还以此为荣，吓唬对她有意见的学生，满嘴说脏话，不合适谁也骂，总之很难管理。

四、评估诊断

   （一）状态评估：

智力测验：瑞文测验-联合型图册IQ为86；百分数等级为17%。语言表达能力较好，动作协调能力较好。个性评估：情绪好激动，个性外向，比较爱冒险，少有顾及，爱幻想。社会适应评估：感觉运动、生活自理、语言发展、劳动技能和经济活动方面不存在问题，个人取向和社会责任方面相比较弱。
   （二）诊断依据：

ICD-10的诊断标准，诊断为品行障碍。ICD-10的诊断标准：

（1）起病于儿童少年期，一般应在7岁以上，18岁以下，症状持续半年以上（2）至少有以下不端行为一种：好斗‚无故伤人或虐待动物ƒ无故破坏财物④无故纵火⑤经常偷窃⑥反复说谎⑦经常逃学，1学期3次以上⑧其他触犯刑律的行为⑨无故离家出走，彻夜不归。
    （3）不是由于其他精神疾病所引起。
    （4）12岁时可能已有明显反社会行为，一般在15--16岁时达到高峰阶段。在诊断上需要反社会行为至少持续半年以上，而且此类行为已经导致患者在学习和社交功能上有明显受损时，一般才能确诊。

（三）鉴别诊断：

 （1）与精神病的鉴别：根据病与非病三原则，该求助者知情意协调一致，主观感受与客观环境统一，个性相对稳定，无幻觉、妄想等精神状态，其心理活动在正常范围之内，可以排除精神病。

 （2）与神经症的鉴别：根据症状学标准，神经症的求助者有明显、持久的痛苦不能解决，社会功能造成影响，出现泛化和回避行为，状态反应与现实反映无关。该求助者虽然有旷课、不去上学等行为，但属于个人取向和社会责任较弱，自我约束能力差有关，没有泛化行为，所以应该排除神经症。

（3）与严重心理问题鉴别：严重心理问题的反应强烈，反应泛化，有现实事件对求助者造成心理上的影响，社会功能有损害，该求助者属于行为障碍，心理问题并不严重，所以可以排除心理方面的问题。

    五、咨询目标制定

   （一）近期目标和具体目标

1.改善求助者骂人的行为；

2.改善与父母的亲子关系；  

3.改善在校与老师的对抗心理。

（二）长远目标和最终目标

1.改变来自父母、老师及同学的关系。

2.帮助求助者重新认识周围环境，重新树立上学的信心，按时上学、按时回家，不在外无故逗留

3.提高自控能力，远离社会闲散人员；

六、咨询方案制定

   （一）方 法：行为认知疗法  犒赏疗法 代币法

   （二）原 理：1.品行障碍的患者存在认知缺陷，认知疗法目的在于帮助患者发现自己的问题、分析原因，并找出解决问题的办法。行为治疗目的是为了改变或消除患者的不良行为，主要采用正性强化法、消退法建立正常的行为模式，促进社会行为的发展。对每个品行障碍的患儿，所要消除的不良行为(靶症状)都不一样，将其靶症状在治疗过程中以良好的行为取代。每当不良行为被良好行为取代时，则给予物质、精神或社会性奖赏，以求得良好行为的保持。

   2.犒赏疗法，实称“阳性强化法”，如果想建立或保持某种行为，必须对其施加奖励，如果要消除某种行为，就得设法给予惩罚，以阳性强化为主，及时奖励正常行为，漠视或淡化异常行为。针对来访者产生行为问题的原因，除指导其父母改变过去的不当教育方式外，鉴于心理发育尚不成熟，故适于采用这种方法。
    （三）求助者责任、义务：向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；完成双方商定的作业。遵守咨询机构的相关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。

（四）咨询师责任、义务：遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；帮助求助者解决心理问题；严格遵守保密原则，并说明保密例外。介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；遵守咨询机构的有关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。

（五）咨询时间：每周一次，每次50分钟。

    七、咨询过程

第一阶段：建立良好的咨询关系（第一次咨询）

    1.填写咨询登记表，询问基本情况；

2.摄入性会谈，了解其成长过程中的事件尤其是重大事件；运用真诚、共情等技术，鼓励求助者倾诉，收集临床资料；

3.对心理历程简要总结，初步了解求助者“为什么会这样”？针对该生骂人的不良行为，咨询师和她一起分析这种行为的种种弊端，使该生认识到骂人并不能解决问题，而且常常使事情变得更难解决，同时让她意识到被别人骂时，心里会有怎样的情绪。这样她会较深刻地认识到：骂人是一种不好的行为，应该加以改变。

4.与家长、儿童共同制定咨询目标，确定咨询方案。布置家庭作业：

由母亲、老师分别观察和记录不良行为发生的频率。并与该生订立了一份“自我契约”，目标：与人冲突时，不骂人，使用文明用语。
    时间：11月10日---11月17日
    纪录：每天原始分十分。骂人一次扣十分，使用文明用语加五分，每天晚上对一天的情况汇总。并自己画出一周的曲线图。
    奖惩：若每一天的分数达到二十分，老师向全班同学对该生进行表扬。若第二天的分数高于第一天，除获得表扬外还可以获得一件学习用品作为奖励。
    履行：自己观察纪录为主，同学监督为辅。若出现骂人行为，要纪录时间、骂人内容和原因。

 本人签名： 生效日期：11月10 日

第二阶段：分两次咨询，运用行为认知疗法改变亲子关系。（第二次咨询）

    1.了解契约履行情况和家庭作业的效果；在一周内，骂人行为基本得到了控制，为了保持他的行为改变成果，老师让他担任了班里的劳动委员，并让她认识到作为一名班干部要以身作则，要为同学们服务，更不可以打骂同学。并让该生学会自我教导，把外在控制所引导的行为，变成由内在控制所引导的行为。例如，如果与同学出现了冲突，让他告诉自己：“我是班干部，我不能打骂同学。”采取冷处理的方式方法，等冷静了再去处理问题或向老师请教解决的办法。。

2.加深咨询关系，通过谈话，改善其父母的不良认知。双亲要真正关心

爱护孩子，找时间与孩子相处、陪伴；父母要用适当的方法与孩子交流，发现孩子身上的闪光点，及时表扬。运用犒赏疗法，设计靶行为，通过家庭作业形成良性的行为和认知。

3.咨询师启发引导，帮助认识自己的不良行为并根据反应试着帮助改变。提供一些与老师、同学和家长建立良好关系的方法和策略。布置家庭作业：⑴要求家长和老师对该生的逆反行为不予理睬，淡化冷漠处理不良情绪。用观察期待的眼光发现其行为的转变，当行为出现转机时要立即给予口头上的表扬。⑵上课时每节课20分钟以内无对抗老师及干扰上课的行为发生，由老师在班上点名表扬，如果45分钟内不发生上述行为，则发给物质奖励。⑶在家中45分钟内不与父母顶撞，奖励观看《喜洋洋与灰太狼》动画片30分钟。⑷如果三天内在学校、家中无上述行为，家长要奖励50元以内求该生想要的物质奖励。

    第三次咨询：

1.小结前两次的咨询感受，讨论家庭作业的情况，反馈记录；

2.咨询师了解，求助者已经充分感受到父母的关爱及老师的重视，认识到父母并不是不爱自己，而是忙于工作，家庭对她的关心远远超出她的想象，对自己的行为及后果有所感悟；

3. 教师要经常去该生家仔细询问情况，与该生促膝谈心，了解其行为想法，根据孩子的想法进行分析哪些是其认知上的错误。并肯定其天赋聪明，告诉她“你完全可以学好。”同时帮助其分析学习对自己以后人生的影响，使之认识到学习的重要性。并要求她配合老师来改变自己的不良行为，并进行自我记录、自我增强或自我评定等。
    4.布置家庭作业：

a.能坚持上完每节课，课堂上不出现违纪行为，按老师要求完成各项课堂作业，老师当天在作业上打“√”，完成哪样作业，在哪样作业后面打，放学之前与老师一起总结，表现好的，给以口头表扬。
　　b.在家有母亲监督，每天按时回家，坚持读书30分钟，坚持写家庭作业，若完成得好，同样在家庭作业上打“√”，并给以口头表扬。
　　c.与同学交往情况由自己记录，如果与同学发生争执，自己主动退让，打“√”一次。每节课下课后与同学一起活动或游戏，不出现侵犯他人的行为时，在老师调查核实后，自己在作业上打“√”。
　　d.每天遇见老师，主动向老师问好，一周之内为班级同学做一件好事，帮妈妈做家务活两次，并由自己记录打“√”。
　　e.周末回忆一周情况，记录下心理感受，求助者自己强化正向行为。如果共计打“√”10次，母亲奖励10元；如果共计打“√”15次，母亲奖励20元；如果共计打“√”超过20次，可由本人提出奖励100元以内的任意奖品。
 第三阶段：结束巩固阶段（第四次咨询）

1.反馈作业：建立了较为平和的师生关系，增强了求助者按时到校、按时回家的行为，母亲对孩子的一系列改变比较满意。
　　2.与求助者讨论今后努力的方向，巩固已习得的良好行为。同时向求助者说明过去实施的奖励，都是为了改变其不良行为，现在求助者各方面的表现都在转变，不再对其实施金钱物质奖励。这一点求助者表示赞成。孩子表示会管理好自己，不与社会人员来往。

3.该生认知能力较强，经过父母、老师、同学等多方面的关注，在咨询师稍加点拨下，该生努力认真完成布置的作业，老师对她也比较有耐心，经常鼓励她，与他谈心，除周末为她义务补课，还与她促膝谈心，该生很受感动。老师为他制定学习计划，在其母亲的配合下，能基本把在校的课程补习完整。由于平时该生受到的都是指责、训斥，现在周围人如此关心，好也很珍惜别人对她的帮助和教育，学习兴趣提高了，学习成绩也能赶上去了，心情也越来越好，经常乐于帮助老师和同学做事

4.基本结束咨询。同来访者共同讨论，详细制定自己未来的学习生活计划。

  八、咨询效果评估：

    一个月后电话随访。  　　

1.求助者自述：现在能按时上学放学，按时回家，觉得上学很开心，老师指派班长与她结成帮学对子，帮助她把学习成绩提高，还交了几个要好的朋友。
　　2、母亲反映，能按时放学回家，主动对妈妈讲“我回来了”，就是不太愿意做作业，催促下也能勉强完成，不再说粗话、怪话，有时能帮助家里做些家务，没有与老师发生对抗行为。看电视的时间可以自我控制，有时还需要提醒。

3、老师反映，求助者现在能按时到校，作业有时还完不成，成绩跟不上，有时帮其补习能做到认真听讲，课堂上基本不做小动作，能按老师的要求去做，没有发生与老师对抗行为。至此，咨询取得了预期的效果。

九、总结：

   儿童品行障碍的孩子智力都属于正常水平，其不良行为产生的原因，主要是社会环境因素：不良的家庭、学校和社会环境共同作用的结果。老师训斥，同学不喜欢他们，缺少父母应有的监督和关爱，便在社会上结交外一些处境相当的人，开始经常“在外游荡”，原有的不良品行在这些“伙伴”的影响下可能又会有更大的偏差。家庭在儿童成长过程中的地位是十分特殊的，要预防出现该生的情况，必须注意家庭的教养方式：树立榜样、明确是非标准、建立良好的亲子关系。同时还要注意学校教育、家庭教育和社会教育的结合，形成教育合力，让全社会都来关心青少年的成长。品行障碍的儿童只要给予真诚的爱和充分的理解，并且运用科学的行为矫正方法，一定会使不良的行为得到改变。