乡村学校少年宫学员安全责任书

　　乡村学校少年宫于2014年暑期开展活动，本着学员、监护人自愿的原则，坚持“安全第一、预防为主”的方针，切实做好学员的安全工作，要求学员及家长配合少年宫做好学员的安全工作，为此，少年宫与学员家长签订“学生安全责任书”，具体协议如下：

　　一、开展活动安排表：

　　学生学习结束后必须由家长亲自接送，经辅导教师同意后方可离宫。如没有家长接送，将终止参加学习资格，且学员回家途中遇到任何安全事故，少年宫概不负责。

　　二、学员学习期间，必须严格遵守学校的各项规章制度，在教师的指导下开展各项活动。

　　三、学员在学习期间，如遇特殊情况需要回家，必须向辅导教师请假并出示请假条，经教师签字允许后方可离宫。如未经辅导教师签字允许，途中如遇任何安全事故，责任自负，少年宫不承担任何责任。学员不能参加学习的，监护人必须及时向辅导老师电话请假。

　　附：本协议一式两份，双方各执一份，自签订之日且交一份至城南小学乡村学校少年宫起生效。学员、家长同意以上协议并承诺遵守，于7月7日之前将一份责任书交至张伟老师处（少年宫办公室）。少年宫暑期学习结束后，本协议自动失效。

　　学员：

　　学员本人签字：

　　本人已认真阅读并承诺遵守以上协议。

　　监护人签字：

　　监护人有效号码一：

　　监护人有效号码二：